OSTEOMIELITIS

Introducción Si sus hijos son como la mayoría, probablemente son bastante activos y no siempre son tan cuidadosos como deberían. Las raspaduras y moretones menores que les salgan en los brazos y piernas por lo general se curan solos, pero las heridas más profundas que no se traten pueden infectarse y derivar en una infección ósea. En términos médicos, esto se llama osteomielitis. La osteomielitis está causada comúnmente por la bacteria Staphylococcus aureus, pero también la pueden causar otras bacterias. Por lo general los gérmenes entran en los tejidos del cuerpo a través de una herida abierta (por lo general un hueso quebrado que rompe la piel), pero también pueden viajar hasta el hueso a través del torrente sanguíneo desde otra área infectada del cuerpo (esto se llama osteomielitis hematógen Corresponde a la infección y destrucción del hueso causada por bacterias aerobias y anaerobias, mico bacterias y hongos, considerado como un órgano, proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen, sí la infección compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular, los conductos de Havers (Haversitis), al tejido óseo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (osteítis), compromiso del periostio (periostitis), de vasos y nervios. . En los niños suele afectar a la metáfisis o (cartílago de crecimiento) de la tibia o fémur y a los huesos en crecimiento con una vascularización abundante La osteomielitis puede afectar a personas de todas las edades, desde bebés y niños hasta adultos. Es más común en los bebés, niños y adultos de edad avanzada. Afecta más a los hombres que a las mujeres. La población con mayor riesgo incluye las personas cuyo sistema inmunológico se encuentra debilitado. Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar: * Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejido óseo propiamente tal, por ejemplo: el hueso denso, compacto que conforma la cortical de la diáfisis de los huesos largos o planos. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. * Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay todavía un importante compromiso óseo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis aún incipiente. * Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas, entre ellas la infección, los traumatismos, los tumores. Es así como en respuesta a un traumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumática. ETIOLOGIA La experiencia clínica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos está provocado por el estafilococo aureus o dorado, sin embargo, teóricamente, cualquier germen puede ser causal de infección del hueso. En los últimos años, se está observando un progresivo aumento de infecciones ósea por gérmenes que antes tenían una escasísima presentación, como la salmonella tífica, el bacilo de Koch, osteomielitis por Gram (-), estreptococos de distintas cepas. En orden de frecuencia podemos encontrar: * Estáfilococo aureus. * Estreptococo. * Gram negativos. * Hemophilus Influenzae. * Salmonela Tiphis. * Neumococo. * Bacilo de Koch. * Hongos. * Parásitos. Especialmente lo vemos en pacientes con alteraciones inmunológicas, de edad avanzada, donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios, o en osteomielitis crónicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan gérmenes por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, siendo a menudo pacientes sometidos a múltiples cirugías, lo que aumenta las posibilidades de reinfección. En neonatos juegan un papel importante Streptococcus del grupo B y los bacilos gramnegativos (E. Coli ) La infección ósea puede ser causada por bacterias (más común) o por hongos (menos común). 1.- La infección también puede propagarse a un hueso desde la piel, los músculos o tendones infectados próximos al hueso, como en la osteomielitis que ocurre bajo una úlcera (llaga) cutánea crónica. 2.- La infección que causa la osteomielitis también puede empezar en otra parte del cuerpo y puede propagarse al hueso a través de la sangre. 3.- Una lesión actual o pasada puede haber hecho que el hueso afectado sea más propenso a desarrollar la infección. Una infección ósea también puede empezar después de una cirugía del hueso, sobre todo si la intervención se realiza después de una lesión o si se colocan varillas o placas de metal en el hueso, en fracturas expuestas que tengan una evolución mayos a 6 horas. En los niños, por lo general, se afectan generalmente los huesos largos, mientras que en los adultos se afectan más comúnmente los pies, los huesos de la columna (vértebras) y las caderas (pelvis)Las personas que se han sometido a una extirpación de bazo también se encuentran en mayor riesgo de padecer osteomielitis Tipos de osteomielitis: Según las formas clínicas puede ser: Agudas, sub.-agudas, crónicas y formas especiales, y según su patogenia en hematógenas, exógenas y yatrogénicas. Patogenia El germen puede llegar al hueso por dos vías: hematógena o directa. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematógena, cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis, furúnculo, ántrax, faringoamigdalitis, neumonitis), pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. Se ubica de elección en la metáfisis cartílago de crecimiento, donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y permitiría la anidación del germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud, pero que siempre lleva implícito un grave riesgo de la irrigación de tejido óseo. La consecuencia es la necrosis ósea (secuestro). Por lo tanto, en la osteomielitis hematógena, el concepto de necrosis ósea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. La extensión de la necrosis ósea alcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante, como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis ósea puede comprometer gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo). La gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños, hace que este grupo de edad tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clínico se presenta en los niños en forma aguda, por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis aguda hematógena del niño», haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de infección ósea. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección. En la osteomielitis por vía directa, el germen llega al hueso a través de una herida que se infecta (piel sobada y agredida por aplicaciones periódicas y prolongadas de agua caliente con sal, cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirúrgica, fractura expuesta, etc.). El proceso histopatológico es esencialmente idéntico, pero en cambio es de límites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus; El pus retenido a tensión se evacua al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subperióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico.En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. .Clínica Los síntomas generales, varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo. y son como los de toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En la práctica es difícil que llegue de inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad, la RX es negativa, la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positive Los síntomas pueden incluir: a.-Fiebre (que puede ser alta cuando la osteomielitis es el resultado de una infección sanguínea) B.-Dolor y aumento de la sensibilidad en la zona afectada., Irritabilidad, Sentirse enfermo, C.-Hinchazón en la zona afectada, dificultad, Hinchazón en la zona afectada., Enrojecimiento en la zona afectada., Calor en la zona afectada., Dificultad para mover las articulaciones cercanas a la zona afectada., E.-Dificultad para cargar peso o caminar., Una nueva forma de cojear, f.- Rigidez de la espalda (cuando afecta a las vértebras). DIAGNOSTICO Si su hijo tiene fiebre y dolor en el hueso, visite al médico de inmediato. No se recomienda esperar porque la osteomielitis puede empeorar en horas o días y ser más difícil de tratar pues debido al desconocimiento los padres hacen daño a sus hijos pues dejan pasar tiempo maravilloso para evitar esta enfermedad tan agresiva, se manifiesta que una infección puede iniciarse a partir de las cuatro horas de iniciarse una injuria en la piel que ha sido traumatizada, sobada, agredida aun mas por agua caliente con sal y otros procedimientos rudimentarios caseros que deben desterrarse por completo en los actuales tiempos. El médico realizará un examen físico y le hará preguntas acerca de las lesiones recientes en el área donde siente dolor. Se pueden realizar análisis de sangre para ver si el recuento de glóbulos blancos es elevado (un signo de que hay infección) y para buscar signos de posible inflamación o infección en el cuerpo. Se pueden pedir radiografías; sin embargo, los rayos X por lo general no muestran signos de infección en alguien que haya tenido osteomielitis durante un tiempo corto. Si se sospecha de que tiene osteomielitis, el médico puede pedir un estudio de escaneo óseo, que permite ver más detalladamente el hueso. El médico también puede recomendar una resonancia magnética, que produce imágenes mucho más detalladas que las radiografías. Las resonancias magnéticas no sólo pueden diagnosticar la osteomielitis, sino que también pueden ayudar a establecer cuánto : EXAMANES DE SANGRE.- Que incluyen los siguientes: * Recuento sanguíneo completo * Velocidad de sedimentación globular * Proteína C reactiva * Aspiración con aguja o biopsia de hueso – * Rayos X Escáner con radionúclidos de los huesos – * Tomografía computarizada (También llamada escáner CT o CAT) * Imágenes por resonancia magnética (su sigla en inglés es MRI) – * Ecografía TRATAMIENTO Es muy importante mencionar en lo que al tratamiento se refiere, que se ha mencionado cuando existen los factores externos como son las famosas sobadas, aplicaciones de agua caliente con sal y piñón, causan una vasodilatación en la piel , siendo a veces tarde pues a pesar de dar el tratamiento correcto para la infección (antibioterapia), se puede presentar material purulento en el tejido que ha sido afectado, pues se dice que luego de 4 horas de injurias en la piel puede ya empezar un proceso infeccioso localizado en la zona afectada. El tratamiento específico de la osteomielitis será determinado por su médico basándose en lo siguiente: * Su edad, su estado general de salud y su historia médica. * Qué tan avanzada está la condición. * Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. * Sus expectativas para la trayectoria de la condición. * Su opinión o preferencia. Medicamentos. Puede ser necesaria la administración de antibióticos por vía oral e intravenosa (IV) de acuerdo al estado clínico del cuadro, que a veces puede requerir hospitalización o ser ambulatoria. El tratamiento de la osteomielitis por medio de antibióticos por vía intravenosa u oral puede ser muy intenso y prolongarse por muchas semanas. * Monitorización de los sucesivos exámenes de rayos X y de sangre. * Control del dolor. * Reposo en cama o restricción del movimiento de la zona afectada. Cirugía. En ciertos casos, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para drenar fluido infeccioso o eliminar tejido y hueso dañados y consiste principalmente en: Tres tipos de operaciones: 1. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico, reposo y elevación. 2. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido granulante, que debe ser considerado como crónicamente infectado; se extraen todos los secuestros. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutáneo muscular; cuando es muy extensa la lesión, es preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se puede practicar resección parcial del mismo c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión continúa de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. 3. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmovilización del miembro ayuda al tratamiento. Consideraciones a largo plazo sobre la osteomielitis: Es muy importante mencionar en lo que al tratamiento se refiere, que se ha mencionado cuando existen los factores externos como son las famosas sobadas, aplicaciones de agua caliente con sal y piñón y otros procedimientos caseros que dilatan el tratamiento respectivo, causan una vasodilatación en la piel haciendo que las bacteria saprófitas que se encuentran en la piel se tornen patógenas, siendo a veces a pesar de dar el tratamiento correcto para la infección que llegue a presentar material purulento le tejido que ha sido afectado, pues se dice que luego de 4 horas de injurias en la piel puede ya empezar un proceso infeccioso localizado en la zona afectada. La osteomielitis exige cuidados a largo plazo para impedir que se produzcan otras complicaciones, entre las que se encuentran las siguientes: * Fracturas del hueso afectado. * Atrofia en el crecimiento de los niños (si la infección ha afectado a la placa de crecimiento). * Infección por gangrena en la zona afectada